Recomendaciones metodológicas para la construcción de impactos presupuestarios en salud / Methodological recommendations for the construction of budgetary impacts on health

ANTECEDENTES: El análisis de impacto presupuestario corresponde a la estimación cuantitativa de la variación del gasto que generaría la introducción de una nueva tecnología sanitaria para el tratamiento de un problema de salud o grupo de pacientes, dentro de un contexto sanitario específico con recursos finitos, en un horizonte de tiempo determinado. Su principal propósito, es proveer antecedentes respecto a la factibilidad o viabilidad financiera de la incorporación de una nueva tecnología sanitaria. Al respecto, se ha posicionado como una valiosa herramienta para la toma de decisión dentro del contexto de evaluación de tecnologías sanitarias. OBJETIVO: Identificar recomendaciones metodológicas para la construcción de impactos presupuestarios de intervenciones sanitarias que puedan ser de interés para construir o elaborar la guía de impacto presupuestario en Chile. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática en la literatura publicada (MEDLINE) y en Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Internacionales de métodos para la realización de impactos presupuestarios. En la etapa de extracción de datos se determinaron ciertos elementos considerados más relevantes para llevar a cabo un análisis de impacto presupuestario (definiciones, modelo, recopilación de información, formato y aspectos de publicación). RESULTADOS: Se encontraron doce guías nacionales de impacto presupuestario en Alemania, Australia, Bélgica, Brasil, Canadá, Colombia, España (Cataluña), Francia, Inglaterra, Irlanda, México y Polonia. Además, se encuentran cuatro guías realizadas por organizaciones internacionales y autores especializados en la materia, entre las que destacan las recomendaciones realizadas por ISPOR. Finalmente, se consideraron cuatro artículos que discuten aspectos metodológicos particulares de los análisis de impacto presupuestario. CONCLUSIONES: El análisis realizado sobre las guías y manuales metodológicos permite concluir que existe cierta heterogeneidad en el nivel de detalle y alcances de guías seleccionadas. En ciertas guías se establecen principios y orientaciones generales, mientras que en otras se proveen instrucciones específicas y planillas electrónicas de cómo desarrollar impactos presupuestarios de tecnologías sanitarias. Esta revisión de literatura permitió identificar las prácticas y características de guías publicadas, produciendo una lista de elementos claves o lineamentos que debiera contener una guía de impacto presupuestario, lo cual es un insumo relevante para el proceso de confección de la guía chilena de impacto presupuestario de intervenciones en salud.(AU)

Diretrizes metodológicas: avaliação de desempenho de tecnologias em saúde / Methodological guidelines: performance evaluation of health technologies

INTRODUÇÃO: De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), tecnologia em saúde é a aplicação de conhecimentos e habilidades organizados na forma de dispositivos, medicamentos, vacinas, procedimentos e sistemas desenvolvidos para combater um problema de saúde e melhorar a qualidade de vida". De forma simplificada, tecnologia em saúde pode ser entendida como um conjunto de aparatos com o objetivo de promover a saúde, prevenir e tratar doenças e reabilitar pessoas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, © 2016). Os processos de incorporação de novas tecnologias em saúde ­ desenvolvidos e consolidados em diversos países ­ têm sido utilizados no Brasil para racionalizar os crescentes gastos em saúde e selecionar tecnologias que apresentam os maiores benefícios para a sociedade. Esses processos auxiliam na escolha dos produtos mais adequados. Como em qualquer outro mercado lucrativo, no âmbito da saúde muitas vezes são lançados produtos que não apresentam reais benefícios e geralmente acarretam aumento no custo dos tratamentos. Os avanços científicos têm introduzido no cenário atual um crescimento dos gastos em saú

ROBIS ­ Risk of Bias in Systematc Reviews: ferramenta para avaliar o risco de viés em revisões sistemátcas: orientações de uso / ROBIS ­ Risk of Bias in Systematc Reviews: tool to assess the risk of bias in systematic reviews: guidelines for use

A FERRAMENTA ROBIS: A ROBIS (Risk of Bias in Systematc Reviews) é uma ferramenta para avaliar risco de viés de revisões sistemátcas. A ferramenta está estruturada em três fases: 1) avaliação da relevância (opcional); 2) identfcação dos potenciais riscos de viés durante o processo da revisão; e 3) avaliação do risco de viés geral. A ROBIS contém questões norteadoras que auxiliam na avaliação crítca. A partr da classifcação obtda por meio destas questões, os avaliadores são capazes de julgar o risco de viés geral da revisão. DEFNIÇÃO DE RISCO DE VIÉ: A ROBIS avalia tanto o risco de viés da revisão quanto a relevância da pergunta de pesquisa a ser respondida. A ferramenta aborda especifcamente: 1) se os métodos utlizados na revisão sistemátca minimizaram o risco de viés das estmatvas sumarizadas e das conclusões; e 2) se a pergunta de pesquisa de cada revisão avaliada se assemelha à pergunta de pesquisa a ser respondida, por exemplo, por uma overview de revisões sistemátcas ou por uma diretriz. O viés ocorre quando erros sistemátcos ou limitações no delineamento, na condução ou na análise da revisão infuenciam os resultados. A evidência de uma revisão pode ter relevância limitada se a questão da revisão não corresponder à pergunta da overview/diretriz. PÚBLICO-ALVO: A ROBIS foi desenvolvida pensando em três grupos específcos de usuários: Autores de overview de revisões sistemátcas; • Elaboradores de diretrizes; Revisores que desejem avaliar o risco de viés em revisões sistemátcas ou minimizar o risco de viés ao planejar os métodos de revisão na fase de protocolo. Outros possíveis usuários da ROBIS incluem organizações que apoiam a tomada de decisões (Natonal Insttute for Health and Care Excellence ­ NICE, Insttut für Qualitat und Wirtschaflichkeit im Gesundheitswesen ­ IQWiG), profssionais da área da saúde com interesse em medicina baseada em evidências, editores de revistas e revisores de manuscritos.

Guia de avaliação de tecnologias em saúde na atenção básica / Health technology assessment guide in primary care

INTRODUÇÃO: A atenção básica (AB) ou atenção primária à saúde (APS), conforme defi nição de Starfi eld, é o primeiro nível de atenção de um sistema de saúde. No Brasil, a AB é desenvolvida com alto grau de descentralização, capilaridade e proximidade da vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e o centro de comunicação com toda a rede de atenção à saúde. Desde a década de 1990, o Ministério da Saúde tem investido no fortalecimento da AB em todo o território nacional. Em 1998, o Programa Saúde da Família (PSF) deixou de ser um programa para se tornar uma estratégia (ESF) e um modelo mais abrangente de atenção básica no Sistema Único de Saúde (SUS). A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), de 2006, defi ne saúde da família como um modelo de atenção primária operacionalizado mediante estratégias e ações preventivas, promocionais, de recuperação, reabilitação e cuidados paliativos pelas equipes de saúde da família, comprometidas com a integralidade da assistência à saúde, focadas na unidade familiar e consistentes com o contexto socioeconômico, cultural e epidemiológico da comunidade em que está inserida. Em sua revisão em 2012, a PNAB incluiu os consultórios na rua, ampliou o número de municípios que podem ter núcleos de apoio à saúde da família (NASFs), facilitou as condições para que sejam criadas unidades básicas de saúde fl uviais (UBSFs) e equipes para as populações ribeirinhas e apontou ainda o papel fundamental da AB no fortalecimento e ordenação das redes de atenção à saúde5. Verifi cou-se, ao longo dos anos, uma substancial expansão da cobertura da ESF no Brasil. Dados do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde (DAB/MS) apontam cobertura de 64,3% da população e implantação de mais de 40.000 equipes de saúde da família no país7 em 2016. ESTUDOS E CENÁRIOS: Estudos: Parecer técnico-científi co e nota técnica de revisão rápida: O parecer técnico-científi co (PTC) é um tipo de estudo de ATS que consiste em uma ferramenta de resposta rápida para dar suporte à gestão e à tomada de decisão em saúde baseada em evidências científi cas. Embora envolva uma revisão da literatura menos extensa e abrangente que uma revisão sistemática e seja de execução e elaboração mais rápidas, representa um relato sistematizado e abrangente do conhecimento possível de ser fornecido no tempo disponível e com qualidade necessária para auxiliar a tomada de decisão. A padronização de parâmetros mínimos de qualidade para esses estudos é necessária para evitar possíveis vieses de seleção e interpretação de evidências. Nesse sentido, o Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde elaborou uma diretriz metodológica para elaboração de PTCs, que está em sua quarta edição e foi adotada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). Cenário: Promoção da adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo: Título do estudo: Parecer técnico-científico sobre promoção da adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo: O que justificou a realização do estudo?: No Brasil, estima-se que aproximadamente 21,6% da população tenham hipertensão arterial. Cerca de 40 a 60% dos pacientes em tratamento não fazem uso de medicação anti-hipertensiva. A porcentagem é maior quando a falta de adesão inclui ainda o estilo de vida, como dieta, atividade física, tabagismo, etilismo, etc.14. Em média, somente 50% dos adultos com doença crônica aderem à medicação15, 16. Estudos mostram a necessidade de o profissional de saúde utilizar métodos facilitadores na resolução dos problemas de não adesão, como a abordagem centrada na pessoa, a fim de promover a adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo e a consequente redução de eventos cardiovasculares agudos. A abordagem centrada na pessoa é uma proposta de atendimento personalizada e sistematizada em seis componentes, que tem por base a consideração da perspectiva da pessoa que procura atendimento, suas expectativas, medos e perdas funcionais e a importância de sua participação para o sucesso do manejo clínico. Os três primeiros componentes englobam o processo da relação entre a pessoa e o médico. Os três seguintes se concentram no contexto no qual interagem a pessoa que procura atendimento e o médico. Os componentes da abordagem centrada na pessoa estão descritos no Quadro 2. O que o estudo buscou responder?: A abordagem centrada na pessoa promove a adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo? Para responder a essa pergunta, o acrônimo PICO pode ser estruturado do modo apresentado a seguir: Quadro 3: Pergunta PICO da promoção da adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A avaliação de diferentes tecnologias, de suas consequências e de seus custos contribui para uma melhor compreensão dos problemas identificados nos serviços de saúde, sendo uma importante ferramenta para a formulação de ações e políticas. Neste documento, foram discutidas apenas as principais metodologias em ATS. Entretanto, assim como se expande o espectro de tecnologias em saúde, também se expandem as metodologias em ATS. A utilização da ATS no contexto da AB busca ampliar a resolutividade da atenção à saúde e produzir melhora da qualidade de vida da população nos territórios. Cabe ressaltar que a implementação de tecnologias na AB deve levar em consideração não apenas evidências científicas, mas também os dispositivos propostos nas diversas políticas que têm sua efetivação no âmbito da AB, como a política de humanização com o acolhimento, a escuta qualificada, o projeto terapêutico singular e o matriciamento das ações de saúde.

Alimento para nutrição enteral ou oral (Impact®) no pré-operatório de cirurgias oncológicas gastrointestinais eletivas de grande porte / Food for enteral or oral nutrition (Impact®) in the preoperative period of large elective gastrointestinal oncological surgeries

Contexto: Pacientes oncológicos que são eletivos para cirurgia de grande porte do trato gastrointestinal tem como fator preditivo o estado nutricional pré-operatório. Dessa forma, a melhora da condição nutricional desses pacientes poderia gerar desfechos mais favoráveis, tanto para o próprio paciente, como para o sistema de saúde. Pergunta: O uso do alimento para nutrição enteral ou oral (Impact®) em pacientes que serão submetidos a cirurgias oncológicas eletivas de grande porte do trato gastrointestinal é eficaz, seguro e custo-efetivo quando comparado à nutrição padrão (sem arginina, nucleotídeos e ácidos graxos ­mega-3)? Evidências científicas: A metanálise de 10 ensaios clínicos randomizados mostrou benefícios do uso de agentes imunomoduladores, em relação à nutrição padrão, nos desfechos de complicações infecciosas (Risco Relativo = 0,60; IC95% 0,45 a 0,80) e diminuição de dias de internação (Diferença Média = -1,87 dias; IC95% -2,62 a -1,12). No entanto, esses estudos não são claros quanto ao grau de nutrição da população e quanto ao uso da nutrição padrão nos grupos de comparação. Recomendação da CONITEC: Considerando as evidências clínicas, econômicas e suas limitações, a CONITEC recomendou não incorporar o Alimento para nutrição enteral ou oral (Impact®) no pré-operatório de cirurgias oncológicas gastrintestinais eletivas de grande porte. A matéria seguirá para Consulta Pública. Decisão: Não incorporar a fórmula alimentar - Impact® para uso enteral ou oral no pré-operatório de cirurgias oncológicas eletivas gastrointestinais de grande porte, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 1, de 18 de janeiro de 2016, publicada no Diário Oficial da União nº 11 de 18 de janeiro de 2016.

Evaluación de Tecnologías Sanitarias / Evaluation of Sanitary Technologies

¿QUÉ ES UNA TECNOLOGÍA SANITARIA?: Es el conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos o quirúrgicos usados en la atención sanitaria, incluyendo sus sistemas organizativos y de soporte. ¿QUÉ ES UNA ETES?: Una Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETES) es el proceso sistemático de análisis e investigación dirigido a estimar el valor y contribución de determinada tecnología sanitaria para la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo además en cuenta su impacto económico y social, pero fundamentalmente adaptándolo al contexto local. Su finalidad principal es servir de apoyo a la formulación de políticas relativas a la tecnología sanitaria a fin de favorecer la adopción de nuevas tecnologías costo-efectivas y evitar las de dudoso valor para el sistema sanitario. ¿QUIÉNES SE ENCARGAN DE HACER LAS ETES?: Las evaluaciones de tecnologías sanitarias son realizadas por grupos multidisciplinarios, utilizando marcos analíticos explícitos. Las organizaciones especializadas en la evaluación de tecnologías sa-nitarias se están convirtiendo en elementos institucionales de los sistemas de salud, no solo para ayudar a identificar las intervenciones sanitarias que posiblemente no resultan eficaces, sino también para detectar tecnologías prometedoras que puedan estimular la innovación A nivel internacional, la Sociedad Internacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (HTAi) y la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (INAHTA) están comprometidas con el desarrollo de la evaluación de tecnologías sanitarias y colaboran en este ámbito con la OMS y con cualquier país o comunidad interesados. En América Latina, Red Andina de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RAETS) y la Red de Evaluación de Tecnologías Sanitarias para las Américas (RedETSA) tienen la misión de promover y fortalecer las ETES a través del intercambio regional, contemplando los diferentes contextos de los sistemas de salud de cada país. ¿CUÁNDO EMPEZARON LAS ETES?: El modelo de las ETES surgió en las dudas que planteaban a las autoridades la difusión incontrolada equipo médico de coste elevado. Las ETES empezaron a inicios de la década de 1970, cuando la rápida demanda de tomografías computarizadas (TC) se convirtió en un problema para las políticas públicas, debido al elevadísimo costo de las unidades, con frecuencia superior a US$ 300 000. En febrero de 1975, el Comité de Trabajo Bienestar Social del Senado de los EE.UU. (en nombre de su Subcomité de Salud) invitó a la recién fundada Oficina de Evaluación de Tecnología (Office of Technology Assessment, OTA) a realizar un estudio de las justificaciones necesarias para la adopción de gías y procedimientos médicos nuevos y costosos. PROPÓSITO: Siendo uma herramienta clave para orientar la toma de decisiones basadas en métodos científicos, adopción, difusión y utilización de las tecnologías en salud de acuerdo a criterios de eficiencia, seguridad, efectividad y eficiencia, y favorece la participación de todas las partes interesadas ¿QUÉ METODOLOGÍA SE UTILIZA PARA ELABORAR UNA ETES?: Los métodos utilizados en las ETES son una combinación de análisis y síntesis de evidencia disponible y juicio crítico de los mismos. Los resultados se contextualizan para generar una información aplicada que facilite una toma eficaz de decisiones. ¿QUÉ PASOS DEBEN SEGUIRSE PARA REALIZAR ETES?: Las diferentes etapas que se deben cumplir para realizar un informe de ETES se resumen en los siguientes pasos. 1. Identificación y priorización de las tecnologías en salud que necesitan ser evaluadas, mediante la formulación de una pregunta PICO (Población, Intervención, Comparación y Resultados). 2. Revisión sistemática de la mejor y más actual evidencia científica disponible 3. Análisis del contexto (análisis de la efectividad, idoneidad y de aspectos, legales, éticos, de organización sociológicos, económicos). 4. Recomendaciones para la toma de decisiones. 5. Diseminación y según el caso, implementación de los resultados de la ETES. 6.Análisis del impacto de la ETS. ¿COMO SE PRESENTAN LAS ETES?: En funcion del tema a ser analizado, del plazo para la adopcion de decisiones y de la disponibilidad de recursos, las ETES pueden adoptar diversas formas de pre-sentacion, como informe completo de ETES, informe corto de ETES, informe de respuesta rapida de ETES o mini HTA, informe regional (core HTA), entre otros. ¿QUIEN SE ENCARGA DE HACER ETES EN ECUADOR?: El desarrollo de las evaluaciones de tecnologias sanitarias que requiere la Autoridad Sanitaria Nacional, (ASN), recae en la Coordinacion General de Desarrollo Estrategico en Salud, a traves de la Direccion de Inteligencia de la Salud y la Direccion de Economia de la Salud del Ministerio de Salud Publica. ¿COMO ESTA LA SITUACION DE LAS ETES EN EL ECUADOR?: En Ecuador se inicio el proceso de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias en el año 2012, con el fin de generar insumos para la toma de decisiones, por parte de la ASN. Las ETES realizadas en Ecuador se han referido especialmente a medicamentos, seguidas luego en proporciones similares de informes respecto a programas de salud, tecnicas diagnosticas.

Guia de construção da capacidade de ATS / ATS Capacity Building Guide

O QUE É AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE (ATS)?: ATS é qualquer intervenção que pode ser usada para a promoção da saúde; para prevenção, diagnóstico ou tratamento de doença; ou para reabilitação ou para promoção de cuidado a longo-prazo. Isso inclui fármacos, procedimentos, equipamentos e sistemas organizacionais usados na atenção à saúde. (INAHTA) ATS é processo multidisciplinar que resume informações sobre questões éticas, econômicas, sociais e médicas, relacionadas para o uso da tecnologia de saúde de maneira robusta, livre, transparente e sistemática. Seu objetivo é informar a o processo de construção de políticas em saúde de maneira efetiva e segura em que o paciente seja foco e que busque atingir o melhor valor. OBJETIVO PRINCIPAL DO GUIA: Prover guia prático e apoio para estabelecer ATS não só nos países com limitada capacidade de ATS, mas também para agências que já existem. Não exclui, entretanto, a necessidade de revisão de literatura e documentos especializados na área. OBJETIVO DA ATS: -Melhorar a saúde a nível individual e populacional; -Contribuir para as tomadas de decisões na política e na área prática de saúde; - Orientar as tomadas de decisões com sua natureza multidisciplinar e abrangente. CULTURA DE AVALIAÇÃO: A organização de ATS deve manter informados os tomadores de decisões, governo e outros atores sobre o desenvolvimento sistemático de revisões literárias, da promoção ou do desenvolvimento de pesquisas para preencher o vazio existente entre o conhecimento e a prática. Dessa forma, a organização deverá incluir em suas atividades o monitoramento do horizonte científico com o objetivo de detectar novas tecnologias com potencial impacto na atenção à saúde. ESTRUTURA LEGAL E ORGANIZACIONAL ­ CONSIDERAÇÕES: 1. O processo de institucionalização de programa nacional de ATS é síntese de ações "bottom-up" e "top-down", ou seja, que provêm de dois sentidos distintos: de baixo para cima e de cima para baixo; 2. Caracteriza-se ainda como processo de forte trabalho em rede; 3. O processo que se inicia de baixo para cima pode ser ativado por meio da criação de interesse entre vários atores e envolvendo expertise no nível micro e macro: -Comunicar os benefícios da ATS; -Promover o entendimento de ATS como meio de racionalização da atenção à saúde;- Propiciar a comunicação entre os atores 4. O processo de cima para baixo deve considerar a cooperação internacional e estabelecer órgão central de coordenação e de priorização de questões de ATS, do mesmo modo que descentraliza a pesquisa e o fomento, criando plataforma para intercâmbio de conhecimento e garantindo a multidisciplinaridade da ATS; 5. O processo de cima para baixo deve ainda estabelecer vínculo de suas ações com o processo político na área de saúde. CONCLUSÕES: 1. Quais os principais aspectos a ser considerados na implementação de programas de ATS? a. Preparação do terreno b. Identificação dos profissionais e oportunidades de capacitação em ATS c. Integração de várias disciplinas profissionais d. Análise do cenário corrente e destaque para potencialidades de ATS e. Trabalho em rede e comunicação. 2. Modelo de Projeto de Implementação de ATS: a. Identificação, sensibilização e capacitação de atores-chave b. Consideração de análises de situação de MBE e ATS c. Ganho de experiência internacional e expertise-chave em ATS d. Estabelecimento de comissão de ATS e torná-la operacional e. Determinação de processos relevantes e identificação de áreas de trabalho prioritárias f. Transformação de processos de pesquisa em recomendações políticas g. Revisão de lições aprendidas e planejamentos estratégicos h. Qualidade dos reportes de ATS i. Eficiência na disseminação de informações e conhecimento j. Desejo político de integrar ATS nas tomadas de decisões. 3. O que se deve considerar quando nova organização de ATS for instalada? a. Necessidades de adequações específicas, de acordo com os atores, por exemplo. b. Estabelecimento de vínculos pelo menos a nível nacional com instituições acadêmicas e de saúde. c. Informações cruciais provindas de redes internacionais confiáveis. d. Alta qualidade de produtos. e. Fundos de financiamento seguros. f. Ativa participação em tomadas de decisões. g. Times multidisciplinares. h. Cooperação a nível nacional. i. Busca pela cooperação internacional. j. Suporte legal.